Синдром Горнера

Окулосимпатический синдром — клинический синдром, вызванный поражением симпатической нервной системы

07.10.2025

Клиническая картина: триада симптомов и патофизиология

Синдром Горнера развивается при поражении симпатических путей — центральных симпатических волокон (включая цилиоспинальный центр), преганглионарных волокон, или постганглионарных симпатических волокон на их пути в глазницу. Проявляется триадой: птоз, миоз и псевдоэноптальм; часто бывает анхидроз (отсутствие потоотделения) и гиперемия на стороне поражения.

Здесь представлен клинический случай. Пациентка 32 лет, операция была проведена на щитовидной железе и после операции у неё развился синдром Горнера. Верхняя фотография — это селфи, а нижняя фотография — обычное фото, поэтому стороны перевернуты. Глаз я пометила; вы можете видеть, что через шесть месяцев практически полностью синдром Горнера самостоятельно разрешился.

Диагностика синдрома Горнера

Это часть того алгоритма, который я показывала в лекции про анизокорию.

После того как мы расспрашиваем пациента, какие вещества он закапывал, просим показать его старые фотографии, мы в обязательном порядке проводим исследование зрачков и фотореакции в фотопических и мезопических условиях.

Оценка запаздывания дилатации (Dilation lag)

Если анизокория сильнее выражена в темноте и на поражённом глазу наблюдается миоз, затем оцениваем наличие отставания дилатации при затемнении и наличие птоза — то мы можем поставить диагноз синдрома Горнера.

Фармакологический тест с апроклонидином

Если нет возможности оценить отставание дилатации в мезопических условиях, полезен фармакологический тест с апроклонидином.

После закапывания апроклонидина оцениваем зрачки и их реакцию через 30 и 60 минут: при синдроме Горнера поражённый (суженный) зрачок часто расширяется за счёт денервационной супергиперчувствительности, а нормальный глаз может слегка сузиться — это подтверждает диагноз.

Если после закапывания апроклонидина изменений никаких мы не наблюдаем, то это физиологическая анизокория.

Топическая диагностика: уровни поражения симпатического пути и симптомы

При синдроме Горнера могут поражаться нейроны на трёх уровнях:

Центральный нейрон (гипоталамус — цилиоспинальный центр)

ОНМК (инсульт) моста или среднего мозга; новообразования гипоталамуса или ствола мозга; демиелинизация; сирингомиелия; травмы.

Преганглионарный нейрон (синдром Панкоста, травмы)

Травма или операция в шейно-грудной области, поражение плечевого сплетения, опухоли верхушки лёгкого (синдром Панкоста), новообразования щитовидной железы, верхушки лёгкого, средостения.

Постганглионарный нейрон (диссекция ВСА, кавернозный синус)

Поражения в области шеи, диссекция внутренней сонной артерии (ВСА), поражение основания черепа, параселлярной области, орбиты, кавернозного синуса; при некоторых ситуациях — средний отит, кластерная головная боль и др.

Неврологические симптомы, полезные для топической диагностики синдрома Горнера:

Некоторые неврологические признаки помогают локализовать уровень поражения и направить обследование (КТ/МРТ/ангиографию и т.д.).

Признаки поражения ствола головного мозга (двоение, нистагм, ретракция век, парез вертикального взора) указывают на центральный нейрон.
Миелопатические симптомы (боль, парезы, двигательные и чувствительные расстройства, тазовые нарушения) свидетельствуют о поражении цилиоспинального центра.При поражении преганглионарного нейрона может развиваться клиника, связанная с верхушкой лёгкого/плечевым сплетением (синдром Панкоста).

При поражении постганглионарного нейрона возможно изолированное проявление синдрома Горнера, часто с болями в шее или голове (классический пример — диссекция внутренней сонной артерии). Если наблюдается ипсилатеральный парез отводящего нерва (VI) в отсутствие стволовых признаков — поражение на уровне кавернозного синуса. Если наблюдается ипсилатеральный парез глазодвигательных нервов, поражение может быть на уровне верхней глазничной щели, если это сопровождается оптической нейропатией — это может соответствовать синдрому вершины орбиты.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз синдрома Горнера включает:

Физиологическую анизокорию
Хронический тонический зрачок (Адие)
Нарушение ремиелинизации/реиннервации
Зрачок Аргайла—Робертсона
Фармакологический миоз
Острый или хронический ирит
Синдром пигментной дисперсии
Псевдоэксфоллиативный синдром