Зрачковые нарушения: анатомия, причины, диагностика и клинические случаи
Зрачковые нарушения, или анизокория, встречаются часто в офтальмологической и неврологической практике. Правильная диагностика позволяет отличить физиологическую анизокорию от патологических состояний, таких как синдром Горнера, тонический зрачок Эдди, поражение третьей пары черепно-мозговых нервов или синдром Аргайло-Робертсона.
Зрачковые нарушения: анатомия, причины, клинические алгоритмы и разбор случаев.
Анатомия и физиология зрачковых реакций
Зрачковые реакции регулируются парасимпатической и симпатической иннервацией, обеспечивая адаптацию глаза к свету и фокусировку на близких объектах.
Анатомия зрачковых реакций
Зрачковые реакции регулируются парасимпатической и симпатической системами, обеспечивая адаптацию глаза к различным условиям освещения и фокусировку на близких объектах.
Парасимпатическая иннервация
Афферентные импульсы направляются из сетчатки в зрительную кору, затем — в протектальное поле и к парасимпатическому ядру Перли. Оттуда импульсы проходят через ядра Эдингера-Вестфаля, ресничный узел и ресничную мышцу к сфинктеру зрачка, обеспечивая миоз и аккомодацию при рассмотрении предметов вблизи.
Особенности:
Симпатическая иннервация
Симпатическая система регулирует мидриаз (расширение зрачка). Путь начинается в гипоталамусе и спускается к целеуспинальному центру спинного мозга (уровень C8–T2), затем через верхний шейный ганглий и длинные ресничные нервы достигает глазницы.
Зрачковые реакции регулируются парасимпатической и симпатической системами, обеспечивая адаптацию глаза к различным условиям освещения и фокусировку на близких объектах.
Парасимпатическая иннервация
Афферентные импульсы направляются из сетчатки в зрительную кору, затем — в протектальное поле и к парасимпатическому ядру Перли. Оттуда импульсы проходят через ядра Эдингера-Вестфаля, ресничный узел и ресничную мышцу к сфинктеру зрачка, обеспечивая миоз и аккомодацию при рассмотрении предметов вблизи.
Особенности:
- Двусторонняя иннервация ядер Эдингера-Вестфаля обеспечивает содружественную реакцию зрачков на свет.
- Поражение зрительного нерва приводит к афферентному зрачковому дефекту, а поражение глазодвигательного нерва или ресничного узла — к недрясу и утрате реакции на свет.
Симпатическая иннервация
Симпатическая система регулирует мидриаз (расширение зрачка). Путь начинается в гипоталамусе и спускается к целеуспинальному центру спинного мозга (уровень C8–T2), затем через верхний шейный ганглий и длинные ресничные нервы достигает глазницы.
Причины анизокории
Анизокория — это разная величина зрачков, которая может быть физиологической или патологической.
1. Физиологическая анизокория
2. Фармакологическая анизокория
3. Синдром Горнера
Возникает при поражении симпатических волокон на любом уровне: центральном, преганглионарном или постганглионарном. Триада симптомов: птоз, миоз, ангидроз. Диагностика: фотореакция в фотопических и мезопических условиях, тест с апроклонидином.
4. Тонический зрачок Эдди
5. Поражение третьей пары черепно-мозговых нервов
6. Синдром Аргайло-Робертсона
- Встречается у 20% здоровых людей.
- Разница между зрачками: 0,4–1 мм.
- Более выражена в темноте, исчезает при ярком свете.
- Сужение и расширение зрачков не нарушено.
2. Фармакологическая анизокория
- Вызывается веществами, влияющими на размеры зрачков:
- Симпатомиметики, альфа-адреномиметики
- Парасимпатомиметики (карбахол, пилокарпин)
- Антихолинэстеразные препараты
- Антидепрессанты, антигистаминные вещества, опиаты
- Препараты для глаз (бримонидин и др.)
3. Синдром Горнера
Возникает при поражении симпатических волокон на любом уровне: центральном, преганглионарном или постганглионарном. Триада симптомов: птоз, миоз, ангидроз. Диагностика: фотореакция в фотопических и мезопических условиях, тест с апроклонидином.
4. Тонический зрачок Эдди
- Поражается цилиарный ганглий или постганглионарные парасимпатические волокна.
- Проявляется низокореей, диссоциацией реакции на свет и аккомодацию, фотофобией.
- Диагностика: фармакологическая проба с 0,1% пилокарпином.
5. Поражение третьей пары черепно-мозговых нервов
- Характеризуется мидриазом на пораженном глазу, птозом, офтальмоплегией.
- Причины: опухоли орбиты, травмы, тромбоз кавернозного синуса.
6. Синдром Аргайло-Робертсона
- Патогномоничен для нейросифилиса.
- Характеризуется диссоциацией реакции зрачков на свет и аккомодацию.
Практические алгоритмы диагностики
Для точной диагностики анизокории важно:
1. Проверять размеры и реакцию зрачков в фотопических и мезопических условиях.
2. Собирать анамнез: какие препараты принимаются и какие капли закапывались в глаза.
3. Сравнивать со старыми фотографиями пациента.
4. Использовать фармакологические пробы (пилокарпин, апроклонидин).
Качественно собранный анамнез и правильное обследование — это половина диагноза при анизокории.
2. Собирать анамнез: какие препараты принимаются и какие капли закапывались в глаза.
3. Сравнивать со старыми фотографиями пациента.
4. Использовать фармакологические пробы (пилокарпин, апроклонидин).
Качественно собранный анамнез и правильное обследование — это половина диагноза при анизокории.
Клинические примеры
- Пациентка с синдромом Горнера после операции на щитовидной железе: миоз, птоз и гиперемия, с последующим частичным восстановлением.
- Пациентка с синдромом Эдди после вирусной инфекции: мидриаз, диссоциация реакции на свет и аккомодацию.
- Пациент с поражением глазодвигательного нерва после операции на орбите: мидриаз, офтальмоплегия, восстановление движений через 10 месяцев.
Итоги и ключевые тезисы
- 1. Всегда проверяйте зрачки в фотоапических и мезопических условиях.
2. Сравнивайте результаты с старыми фотографиями пациента.
3. Собирайте подробный анамнез: препараты, глазные капли, недавние заболевания.
4. Проверяйте прямую и содружественную реакцию на свет.
5. Используйте диагностические алгоритмы и фармакологические тесты для подтверждения типа анизокории.
Еще по теме:
