Тиннитус: диагностическая загадка для невролога и ЛОР-врача

Это звук, слышимый в отсутствие внешних акустических стимулов.В МКБ-10 есть отдельный код, но чаще всего тиннитус — это синдром, результат физических или психоэмоциональных изменений.

1. Снижение слуха: Мозг получает меньше информации от уха и пытается «компенсировать» это, повышая собственную спонтанную активность в слуховой системе (нейропластичность).

2. Нарушение баланса нейротрансмиттеров: Дисбаланс тормозных и возбуждающих медиаторов на всем протяжении слухового пути.

1. Субъективный тиннитус Слышит только сам пациент. Это дезорганизованный звук (не музыка и не голоса — это важно для дифференциации с галлюцинациями).

• Миоклонус мышц среднего уха: Ритмичные щелчки, похожие на звук старой печатной машинки. Видно, как дергается барабанная перепонка.
• Дисфункция ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава): Щелчки при открывании рта.
• Пульсирующий (сосудистый) тиннитус: Шум совпадает с пульсом. Часто это признак артериовенозной мальформации (АВМ) или идиопатической интракраниальной гипертензии.

Клинический случай: Коллега пишет: «Пульсирующий тиннитус, что делать? На МРТ?». Я говорю: «Возьми фонендоскоп и послушай череп». Она послушала — шум есть. Это оказалась мальформации.

Тугоухость: Даже минимальная кондуктивная тугоухость (например, отосклероз) может давать шум.

Серная пробка: Самая банальная и легко устранимая причина.

Акустическая шваннома (невринома): Односторонний тиннитус (даже без снижения слуха!) — показание к МРТ мосто-мозжечковых углов.

Дисфункция слуховой трубы: Дает низкочастотный гул и заложенность («как в бочке»). Пациент может слышать свой голос (аутофония).

Психоэмоциональные расстройства: Самая частая и пропускаемая причина. Тревога и депрессия запускают механизм катастрофизации: Шум -> Страх -> Усиление шума -> Еще больший страх.

1. Осмотр ЛОР-врача: Обязательно. Исключаем серные пробки и отиты.

2. Аудиометрия: В РФ рекомендуется всем, в мире — при жалобах на снижение слуха. Но лучше сделать всем, чтобы не пропустить скрытую тугоухость.

3. Характеристика звука:

• Гудение/низкий гул → Дисфункция слуховой трубы, болезнь Меньера.
• Писк/высокий звон → Сенсоневральная тугоухость, возрастные изменения, тревога.
• Пульсация → Сосудистая патология.
• Щелчки → Миоклонус или ВНЧС.

Когда делать МРТ? (Красные флаги)

МРТ головного мозга (с контрастом или в режиме ciss/fiesta для визуализации нервов) нужно делать, если есть:

🚩 Односторонний тиннитус.
🚩 Пульсирующий тиннитус.
🚩 Асимметрия слуха на аудиометрии.
🚩 Очаговая неврологическая симптоматика.

Во всех остальных случаях (двусторонний писк, «шум в голове» на фоне стресса) МРТ чаще всего не покажет патологии, связанной с шумом.

Это звук, слышимый в отсутствие внешних акустических стимулов.В МКБ-10 есть отдельный код, но чаще всего тиннитус — это синдром, результат физических или психоэмоциональных изменений.

1. Просто тиннитус: «Ну шумит и шумит. Я устал — шумит сильнее, выспался — меньше. Жить не мешает».

2. Шумовое расстройство (Tinnitus Disorder): Шум вызывает эмоциональную реакцию, стресс, бессонницу, вегетативное возбуждение. Пациент увольняется с работы, бегает по врачам, ищет «волшебную таблетку».

Здесь на первый план выходит работа с психоэмоциональным фоном. Используйте Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Если баллы высокие — лечить нужно не ухо, а тревогу (совместно с психотерапевтом).

Главная мысль: Тиннитус — это не приговор. Размотайте этот клубок симптомов, исключите опасные причины (опухоль, мальформацию) и объясните пациенту природу его ощущений. Часто одно это уже снижает уровень стресса и, как следствие, громкость шума.