СДВГ у детей и подростков: современные алгоритмы диагностики и ведения пациента в практике невролога

В этой статье мы поговорим о сути синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), его эффектах, диагностике и управлении этим состоянием именно с точки зрения невролога.

Как известно, окончательный диагноз СДВГ может поставить только врач-психиатр. Однако эта группа пациентов в первую очередь попадает на прием к детским неврологам, и нам волей-неволей приходится разбираться в этой теме.

Новоселова Анастасия Андреевна

25.11.2025

Блог

Посмотреть видео-версию статьи

1. Клинические критерии СДВГ по DSM-5 и патогенез расстройства

Суть СДВГ и диагностические критерии

СДВГ — это расстройство нейроразвития. Это состояние, которое присутствует у человека с рождения, продолжается в течение всей жизни и сопутствует ему постоянно. Это особая работа мозга: мозг людей с СДВГ устроен и функционирует определенным образом, и проявления этой специфики мы видим в поведении.

Согласно критериям DSM-5, для постановки диагноза должно наблюдаться:

Не менее 6 симптомов невнимательности;

Или не менее 6 симптомов гиперактивности и импульсивности (иногда эти группы симптомов сочетаются).

Важные условия:

Симптомы наблюдаются на протяжении не менее 6 месяцев.
Они появились до 12 лет.
Присутствуют в двух и более ситуациях (например, и в школе, и дома).
Снижают качество жизни (влияют на взаимоотношения, учебу, достижения).
Не объясняются другими состояниями.

2. Особенности клинической картины: «маскировка» симптомов и гиперфокус

Важные нюансы: почему СДВГ не всегда виден на приеме

Иногда на приеме может показаться, что у ребенка нет СДВГ: картина, которую описывают родители, расходится с тем, что видит врач. Стоит учитывать несколько факторов:

1. Система поощрений. Признаки могут быть минимальны, если в семье выстроена четкая система вознаграждения. Ребенок знает: за определенное поведение будут привилегии, а за нежелательное — санкции. Это мотивирует его сдерживать гиперактивность и импульсивность.

2. Эффект новизны. На приеме ребенок находится в новой обстановке, он не до конца расслаблен и общается один на один со взрослым незнакомым человеком (врачом), что мобилизует его внимание.

3. Гиперфокус. Родители часто сомневаются: «Какая же у него невнимательность? Он может Лего собирать по два-три часа подряд!». Важно помнить о явлении гиперфокуса — когда ребенок увлечен интересной деятельностью, он может не демонстрировать черты СДВГ.

3. Анамнез и красные флаги: возрастная динамика проявлений от дошкольного до подросткового возраста

Возрастная динамика и ранние признаки

Исследования подчеркивают, что окончательно поставить диагноз СДВГ до 4 лет нельзя, так как гиперактивность, импульсивность и невнимательность в целом присущи маленьким детям.

Однако ретроспективные исследования выявляют ранние признаки (красные флаги) в анамнезе:

Колики и раздражительность в раннем возрасте.
Плохой сон.
Быстрое освоение ходьбы (ребенок сразу начинает не ходить, а бегать).
Неуклюжесть: ребенок часто падает, спотыкается, из-за чего высок риск травм.
Наследственность: Если хотя бы один родитель имеет СДВГ, вероятность наследования для ребенка составляет 74%.

Как меняются симптомы с возрастом

Гиперактивность: Преобладает в дошкольном возрасте, затем начинает снижаться и может практически исчезнуть во взрослом возрасте.
Импульсивность: Также снижается, но остается стабильной, начиная с подросткового возраста (более выражена, чем гиперактивность).
Невнимательность: В дошкольном возрасте может быть незаметна. Она проявляется при поступлении в школу, когда среда усложняется, и остается с человеком на всю жизнь.
Коморбидные состояния: Начинают резко возрастать с подросткового возраста.

4. Влияние среды и коморбидность

Важные нюансы: почему СДВГ не всегда виден на приеме

Внешние факторы модифицируют выраженность симптомов. Если одного ребенка с СДВГ поместить в семью с четкими границами, правилами и поддержкой, а другого — в семью с хаотичным воспитанием и жестокостью, то во втором случае высок риск развития поведенческих расстройств (например, оппозиционно-вызывающего расстройства).

С чем часто сочетается СДВГ (коморбидность):

Расстройства аутистического спектра (РАС).
Расстройства речи и заикание.
Тики и синдром Туретта.
Энурез.
Эпилепсия.
Расстройства обучения (дислексия, дисграфия).
Синдром беспокойных ног и синдром отложенной фазы сна.

Примечание: Если к вам пришел ребенок с энурезом или тиками, стоит поискать у него СДВГ.

В более старшем возрасте присоединяются расстройства настроения, тревожные расстройства, зависимости.

Коморбидность: частые спутники СДВГ

СДВГ редко ходит в одиночку. Вот с какой частотой мы встречаем сопутствующие расстройства:

Расстройство	Частота	Пояснение и связь
Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР)	50-80%	Особенности темперамента часто приводят к развитию оппозиции и спорам со взрослыми.
Депрессия и Тревожные расстройства	20-40%	Хронический стресс и неудачи из-за симптомов СДВГ предрасполагают к тревоге и депрессии.
Расстройства обучения	20-60%	Дислексия, дисграфия, диспраксия (расстройство координации).
Нарушения сна	25-85%	Могут сопровождать пациента с младенчества (синдром отложенной фазы сна).
Тиковые расстройства	~20%	Общая нейробиологическая база (задействованы схожие структуры мозга).
РАС (Аутистический спектр)	~13%	При обратной связи (СДВГ среди людей с РАС) встречаемость еще выше.

5. Последствия СДВГ без коррекции

Если вовремя не адаптировать ребенка и среду, во взрослом возрасте мы сталкиваемся с серьезными эффектами:

Детство/Подростничество: Буллинг, отвержение сверстниками, низкая самооценка, плохая успеваемость (даже при высоком интеллекте), высокий травматизм.

Взрослая жизнь: Низкая профессиональная эффективность, проблемы с завершением дел, частые увольнения и разводы, риск зависимостей, ДТП, ожирение (из-за расстройств пищевого поведения).

6. Дифференциальная диагностика: отличия СДВГ от абсансной и лобной эпилепсии

Диагностика: роль невролога

Международные консенсусы рекомендуют проводить оценку на СДВГ у любого ребенка 4–18 лет с проблемами в поведении или успеваемости. Диагностика является клинической: сбор жалоб, анамнеза, наблюдение, характеристики от педагогов.

Дифференциальная диагностика: СДВГ или эпилепсия?

Неврологу важно отличить СДВГ от эпилепсии.

Признак	СДВГ (Невнимательность / Гиперактивность)	Детская абсансная / Лобная эпилепсия
Характер проявлений	Постоянная невнимательность или хаотичная активность. Нет четкого начала и конца.	Приступообразность. Есть четкое начало и конец эпизода.
Осознанность	Ребенок слышит (хоть и не слушает), сознание сохранено.	Во время абсанса сознание и контакт отсутствуют.
Движения (автоматизмы)	Разнообразные, хаотичные, зависят от ситуации.	Стереотипные, повторяющиеся, одинаковые (при лобной эпилепсии).
Время проявления	Только в бодрствовании.	Приступы могут случаться ночью (характерно для лобной эпилепсии).
Состояние после	Обычное, активное.	Возможна постиктальная спутанность сознания (дезориентация).

Место ЭЭГ и клинических шкал в диагностическом поиске

ЭЭГ: Не используется для подтверждения диагноза СДВГ. ЭЭГ назначается только при подозрении на эпилептические приступы или регресс развития. Такие феномены, как соотношение тета/бета волн, не являются валидными диагностическими маркерами.
Опросники: Реально полезный инструмент для сбора информации от родителей и учителей.

Шкала Коннерса (Conners).
Опросник Вандербильта.
Шкала SNAP-IV (Снэп-4).

Важно: Нейропсихологические тесты сами по себе не валидны для постановки диагноза СДВГ, так как люди с СДВГ могут показывать в них норму.

7. Стратегии управления СДВГ: поведенческие вмешательства и работа с семьей

Управление СДВГ: чем может помочь невролог

Несмотря на то, что медикаментозное лечение назначает психиатр, невролог может и должен рекомендовать поведенческие вмешательства — это первая линия терапии.

Методы антецедентов и консеквентов в коррекции поведения

Как мы помним, таблетки — это не первый шаг. Вот как мы можем модифицировать среду и последствия поведения:

Цель	Метод	Инструменты и примеры
Невнимательность	Метод Антецедентов (Изменение среды ДО события)	• Визуальные расписания и таймеры • Шумоподавляющие наушники • «Чистый стол» (убрать лишнее) • Тактильный контакт при просьбе («рука на плечо»)
Гиперактивность	Метод Консеквентов (Работа с последствиями)	• Система жетонов/наклеек за успех • Немедленная похвала • Четкие, заранее оговоренные санкции • Игнорирование безопасного нежелательного поведения
Импульсивность	Канализация энергии	• Фиджеты (антистресс-игрушки) • Активные паузы каждые 20 минут • Разрешение крутить что-то в руках во время урока

Родительские тренинги

Это метод с высокой доказательной базой. Тренинги повышают качество воспитания, снижают стресс у родителей и улучшают поведение детей. Эффект сохраняется от 5 месяцев до года.

На тренингах родители учатся использовать антецеденты и консеквенты, формируют позитивное мышление и получают психообразование. Результаты впечатляют: дети начинают сами выполнять рутину (чистить зубы, делать уроки), а в семье снижается уровень агрессии.

8. Типичные ошибки в ведении пациентов с СДВГ и проблемы адаптации среды

Проблемные зоны:

Низкая настороженность врачей к ранним проявлениям (советы «просто подождать» вместо ранней коррекции среды).
Неадаптивная среда (школы и педагоги часто не готовы к таким детям).
Назначение препаратов без доказанной эффективности (ноотропы, магний «от гиперактивности») вместо поведенческой терапии.
Дефицит информации и групп поддержки.

Лечение СДВГ должно быть комплексным. Даже если применяется медикаментозная терапия (например, Атомоксетин), она не должна быть единственным инструментом. База — это всегда поведенческие вмешательства и просвещение семьи.

СДВГ у детей и подростков: современные алгоритмы диагностики и ведения пациента в практике невролога - Новоселова Анастасия Андреевна