Пациент с неустойчивостью при ходьбе: Клинический случай болезни полиглюкозановых телец взрослых (APBD)

Пациент с неустойчивостью при ходьбе — сложный с точки зрения диагностики и дифференциальной диагностики, но не редкий на отоневрологическом приёме.

Для понимания и правильного подхода к дифференциальной диагностике требуется определённый опыт и «насмотренность» – невозможно поставить диагноз, который ты не знаешь. Давайте сегодня рассмотрим один пример, представленный в журнале "Neurology" от января 2025 года.

Пациентка 62 лет: обратилась с жалобами на хроническую прогрессирующую слабость в нижних конечностях, развивающуюся в течение 10 лет, нарушения чувствительности в них и нестабильность походки. 
В такой ситуации целесообразно думать о сенситивной атаксии, однако с течением времени присоединились жалобы на императивные позывы и лёгкие когнитивные нарушения, которые не укладываются в диагноз сенситивной атаксии.

• В 50 лет пациентка обратилась в неврологическую клинику, где ей был поставлен диагноз синдром Шарко-Мари-Тута. 
• Год спустя ей сделали хирургическую коррекцию стоп. 
• В середине 50-х годов её ноги стали скрещиватьсяпри ходьбе, что привело к частым падениям. 
• В конце 50-х годов ей потребовалось периодическое использование трости из-за двустороннего онемения и дистальной слабости, что побудило её пройти дополнительное обследование. 
• Она отрицала наличие вегетативной дисфункции в анамнезе, включая ортостаз. 
• Её семейный анамнез был отрицательным по неврологическим заболеваниям.

При первичном неврологическом обследовании были выявлены следующие особенности:

• Черепные нервы были интактны (поля зрения, зрачковый рефлекс, а также движения глаз и лица – норма, чувствительность лица норма, нистагма или дизартрии не отмечено).
• У неё была лёгкая симметричная проксимальная и дистальная слабость верхних конечностей(преимущественно мышц-разгибателей и мышц кисти).
• Лёгкая проксимальная и умеренная дистальная слабость нижних конечностей, в основном затрагивающая мышцы-сгибатели.
• Атрофия дистальных внутренних мышц кисти, икр и стоп, а также высокие своды и хирургически исправленные молоткообразные пальцы ног.
• Повышение тонуса в проксимальных отделах нижних конечностей и его снижение в дистальных.
• Потеря болевой и температурной чувствительности до середины голени, а также снижение вибрации и проприоцепции в больших пальцах ног с двух сторон.
• Отмечалось повышение сухожильных рефлексов с рук и ног, кроме ахилловых — они были снижены.
• Походка была узкобазная с ножницеобразными движениями ног.
• Поза Ромберга была в норме. Не было выявлено выраженной атаксии туловища или атаксии конечностей.

При последующих обследованиях походка и равновесие постепенно ухудшались:

• К концу 50-х ей потребовались ходунки, а к началу 60-х — инвалидная коляска. 
• В конце 50-х пациентка испытывала трудности с познанием, императивные позывы к мочеиспусканию и нарушение ночного зрения. 
  
  В то время нейропсихологическое тестирование не соответствовало критериям лёгкого когнитивного нарушения или деменции. При офтальмологическом обследовании у неё обнаружили дистрофию сетчатки.

В связи с данными изменениями встал вопрос локализации поражения. У этой пациентки имело место поражение кортикоспинального тракта на уровне спинного мозга, с сенсорной потерей предположительно за счёт сопутствующей полинейропатии.

Дифференциальная диагностика взрослых с миелонейропатией включает:

• Метаболические синдромы (например, дефицит B12/E/меди, токсичность цинка/закиси азота, митохондриальные синдромы).
• Инфекционные синдромы (например, миелопатия ВИЧ, тропическая спастическая параплегия HTLV1/2).
• Наследственные синдромы (например, наследственная спастическая параплегия, адреномиелоневропатии, лейкодистрофии у взрослых, спиноцеребеллярные атаксии, атаксия Фридрейха).
• Паранеопластические синдромы можно рассматривать при миелонейропатиях, хотя у данной пациентки они менее вероятны, учитывая постепенное начало симптомов.

• Если бы сенсорная дисфункция не была распространена, можно было бы предположить заболевания двигательных нейронов.
  
• Если бы у пациента наблюдались только симптомы хронической прогрессирующей миелопатии без нейропатии, то можно было бы рассмотреть сосудистые аномалии спинного мозга, такие как спинальная дуральная артериовенозная фистула.
  
• Для этого пациента хроническая и медленно прогрессирующая миелонейропатия соответствует временной схеме, ожидаемой для большинства наследственных миелонейропатий. Хотя обычно она проявляется подостро, другие этиологии, включая пищевые, инфекционные и воспалительные (например, демиелинизирующие заболевания ЦНС), должны быть исключены, поскольку они имеют потенциал для вмешательств, изменяющих течение болезни.
  
• Также необходимо исключить структурные поражения спинного мозга, поскольку они могут проявляться как хронические или острые на хронических миелопатии, которые могут имитировать миелонейропатию. Это особенно важно, если полинейропатия и миелопатия не имеют чёткой временной корреляции.
  
• Когнитивные нарушения, наблюдаемые на поздних стадиях течения болезни пациента, могут развиваться при различных синдромах, которые проявляются как миелонейропатия, включая дефицит витамина B12, токсичность закиси азота, митохондриальные синдромы, ВИЧ и многие наследственные синдромы.

Эта пациентка прошла первичную оценку приобретённых и обратимых причин миелопатии и нейропатии.

МРТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника была проведена для исключения структурных и сосудистых причин миелопатии и дисфункции кортикоспинального тракта.

МРТ выявила выраженную атрофию продолговатого мозга, шейного и грудного отделов спинного мозга. Гиперинтенсивные очаги Т2 были отмечены в:

• Передних пирамидах продолговатого мозга, простирающихся выше спинно-мозжечковых трактов, а также в дорсальной части продолговатого мозга в пределах клиновидного и тонкого пучков.
• Дорсальных отделах моста, простирающихся через кортикоспинальные тракты к двусторонним задним ножкам внутренних капсул.
• Мозжечковых ножках, простирающихся в зубчатые ядра.

ЭМГ - выявила сенсомоторную полинейропатию с аксональными признаками.

Примечательно, что отсутствие зарегистрированной семейной истории не исключает генетическую этиологию, особенно при аутосомно-рецессивных заболеваниях, где для наследования мутации требуются 2 рецессивных аллеля.

После секвенирования генов всего экзома, выявлен гомозиготный патогенный вариант c.986 A>C в гене GBE1 в соответствии с рекомендациями Американского колледжа медицинской генетики и геномики. Этот результат дал окончательный диагноз: болезнь полиглюкозановых телец взрослых (Adult Polyglucosan Body Disease, APBD).

APBD — редкая нейрогенетическая лейкодистрофия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу и начинающаяся на пятом или шестом десятилетии жизни.

Большинство зарегистрированных пациентов с ABPD — евреи-ашкенази. На сегодняшний день в мире насчитывается около 200 человек с APBD. Учитывая редкость этого заболевания, диагностика часто задерживается.

Патофизиология и клиника

Патофизиология APBD включает накопление полиглюкозановых тел из-за дефицита фермента ветвления гликогена (GBE), что нарушает метаболизм гликогена в центральной и периферической нервной системе.

APBD характеризуется:

• Прогрессирующим пирамидным парапарезом.
• Дистальными сенсорными дефицитами нижних конечностей.
• Нейрогенным мочевым пузырём (обычно заметный ранний признак).
  
  Согласно всемирному исследованию клинических и лабораторных данных 50 пациентов с APBD и дефицитом GBE1 в 2012 году, медианный возраст начала нейрогенного мочевого пузыря составляет 51 год, для зависимости от инвалидной коляски — 63 года, а для смерти — 70 лет.

Нейровизуализационные особенности

Эти нарушения лучше всего визуализируются на МРТ, особенно на T2-взвешенных и FLAIR-последовательностях, где они проявляются как гиперинтенсивные поражения, коррелирующие с распространённым накоплением полиглюкозановых тел в поражённых областях нервной системы, включая паравентрикулярные, подкорковые и глубокие изменения белого вещества, с вовлечением верхних отделов моста, продолговатого мозга, ножек мозжечка и спинного мозга.

Наиболее постоянными аномалиями, наблюдаемыми между пациентами, являются медуллярная и спинальная атрофия.

Лечение и прогноз

На сегодняшний день лечение APBD в основном симптоматическое и состоит из работы с многопрофильной командой неврологов, урологов, физиотерапевтов, эрготерапевтов и консультантов.

• Физиотерапия может помочь улучшить гибкость и подвижность сусталов.
• Вспомогательные устройства могут помочь с проблемами подвижности.
• Спазмолитические препараты могут уменьшить мышечные спазмы.
• Антихолинергические препараты могут контролировать спастический мочевой пузырь.
  
  Генетическое консультирование: 
  
  30% пациентов с APBD являются симптоматическими гетерозиготами с аномальным сплайсингом РНК. Поэтому членам семьи, не затронутым этим заболеванием, следует рассмотреть возможность генетического консультирования и тестирования. Регулярное наблюдение важно для мониторинга прогрессирования заболевания.

Voloshyna-Farber E. Y. et al. Clinical Reasoning: A 62-Year-Old Woman With Progressive Spasticity, Weakness, and Gait Instability //Neurology. – 2025. – Т. 104. – №. 3. – С. e210290.