Многоликая тазовая боль: Ключевая роль патологии полового нерва

Синдромом хронической тазовой боли (ХТБ) занимаются разные специальности: в большей степени урологи и гинекологи, в меньшей — неврологи. В последние годы ХТБ стала особенно актуальна. Современный образ жизни, связанный с длительным сидением, даёт большую нагрузку на тазовое дно.

• Женщины: До 24% испытывают хроническую тазовую боль.
• Мужчины: До 8% (по данным урологов).
• В среднем: От 7% до 24% населения Земли когда-либо сталкивались с ХТБ.

Замкнутый круг пациента с ХТБ

Пациенты, как правило, идут к специалисту по месту локализации боли (урологу, гинекологу, проктологу). Невролог или алголог (специалист по боли) редко встраивается в этот круг на ранних этапах. Пациент может пройти несколько кругов обследований, и только после исключения всей органической патологии его направляют к неврологу.

Неврологическое определение тазовой боли

Для целей топографической анатомии ХТБ — это боль, локализованная:

• Вентрально: В пределах от лобковой области до гениталий.
• Дорсально: До крестца и ягодиц.
• Краниально: До пояснично-крестцового перехода.
• Каудально: От крестцово-копчикового сочленения до промежности.
• Латерально: От гребня подвздошной кости до проксимальных отделов бедра и в паховой области.

В этой области расположены кости, мышцы, суставы, связки, сосуды, внутренние органы и нервы. Невролог-алголог занимается болевыми синдромами, связанными в первую очередь с нервной системой.

Европейская ассоциация урологов делит синдром ХТБ на: первичную и вторичную боль. Нейропатия нервов (патология полового нерва и других структур) входит в группу вторичной хронической тазовой боли.

Половой (пудендальный, срамной) нерв — это основной нерв малого таза, иннервирующий тазовое дно и промежность. Это смешанный нерв: 70% — соматическая иннервация (двигательная и сенсорная), 30% — вегетативная.

Основные функции полового нерва:

• Иннервация musculus levator ani (мышцы, поднимающей задний проход) и мышц промежности.
• Иннервация наружного анального и мочеиспускательного сфинктеров.
• Чувствительная иннервация кожи наружных половых органов и заднего прохода.
• Иннервация половых органов и бульбоуретральных желёз.
  
  Патология полового нерва сопровождается не только чувствительными, но также двигательными и вегетативными нарушениями.
  
  Анатомия и места компрессии
  
  Знание анатомии позволяет определить три основных места компрессии:
  
  
• При выходе из большого седалищного отверстия (под грушевидной мышцей). Редкое место компрессии.
• Область седалищной ости (между крестцово-остистой и крестцово-бугорными связками). Самое частое место сдавления (более 70% случаев).
• Половой канал (канал Алкока) (между фасцией и внутренней запирательной мышцей, m. obturatorius internus). Напряжение этой мышцы может сдавливать нерв в канале.
  
  
  При патологии полового нерва часто отсутствует объективное снижение чувствительности, поскольку его зоны иннервации перекрываются с другими нервами.

Синдром полового нерва (пудендальная невралгия) — это клинический диагноз. Самую важную роль играют жалобы пациента и неврологический осмотр.

Для стандартизации диагностики в 2006 году во французском городе Нант были приняты Нанские критерии(Nantes Criteria), которые разделяют симптомы на четыре группы:

• Обязательные (Основные) критерии

Для постановки диагноза пудендальной невралгии необходимо наличие всех пяти критериев:

• Боль в зоне иннервации полового нерва (от ануса до наружных половых органов, включая промежность).
• Боль преимущественно возникает в положении сидя.
• Сидение на унитазе не вызывает боли (отсутствие опоры в этой области).
• Боль не будит пациента по ночам.
• Боль временно купируется после диагностической блокады полового нерва.

Дополнительные критерии

• Наличие характеристик нейропатической боли (жгучие, стреляющие, колющие ощущения, онемение).
• Аллодиния или гиперпатия (непереносимость тесного нижнего белья или облегающей одежды).
• Ощущение инородного тела в прямой кишке или влагалище.
• Ухудшение боли в течение дня (к вечеру).
• Преимущественно односторонняя боль.
• Повышенная чувствительность при пальпации в области седалищной ости.

Исключающие критерии (Исключают диагноз пудендальной невралгии)

• Боль исключительно в области копчика, ягодичной области или гипогастрии.
• Наличие зуда.
• Исключительно пароксизмальная боль.
• Находки нейровизуализации (опухоли, венозные сплетения), которые полностью объясняют происхождение боли.

Ассоциированные симптомы (Не исключают диагноз)

• Учащённое мочеиспускание.
• Боль после эякуляции или полового акта.
• Эректильная дисфункция.
• Нормальные нейрофизиологические данные.

Павел, 37 лет.

Жалобы: Эпизодическая ноющая, мажущая, простреливающая боль в промежности с радиацией в область мошонки справа. Ощущения онемения и покалывания справа. Боль беспокоит около 10 лет.

Обострение: От длительного нахождения в положении сидя, долгих поездок на автомобиле и на фоне стресса.