Фармакотерапия хронической тазовой боли: препараты, нюансы и лайфхаки

Куда же без них при любой хронической боли? Начнем с азов.
НПВС обладают общим механизмом действия: блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ), снижение синтеза простагландинов в очаге воспаления и тканях.
Эффекты: обезболивающий, противовоспалительный, жаропонижающий.

Это критически важный момент для выбора препарата под конкретного пациента:

• Неселективные НПВС: Ингибируют и ЦОГ-1, и ЦОГ-2. (ЦОГ-1 важна для защиты слизистой ЖКТ).
  
  Примеры: Кеторолак (самый сильный анальгетик), Кетопрофен, Диклофенак, Ибупрофен.
  
  
• Умеренно селективные: Сбалансированное действие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
  
  Примеры: Мелоксикам, Нимесулид.
  
  
• Высокоселективные (Коксибы): Ингибируют преимущественно ЦОГ-2.
  
  Примеры: Целекоксиб, Эторикоксиб.

Не существует «плохой» или «хорошей» группы. Выбор зависит от коморбидности пациента:

• Риски со стороны ЖКТ (гастропатии): Выбираем высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы).
• Кардиальные риски (АГ, тромбоэмболии): Высокая селективность к ЦОГ-2 здесь опасна. Лучше выбрать препараты с низкой селективностью (например, Напроксен) или умеренно селективные.
• Почки: Любые НПВС могут вызывать нефропатию, здесь осторожность нужна со всеми группами.
  
  Мнение: Препараты с умеренной селективностью (сбалансированные) кажутся «золотой серединой»: они умеренно повышают сердечно-сосудистые риски и умеренно влияют на ЖКТ.
  
  В тазовой боли мы активно используем ректальные формы:
• Диклофенак;
• Индометацин;
• Амелотекс (Мелоксикам);
• Кетопрофен.

Используются при миофасциальном болевом синдроме мышц тазового дна и миалгиях.
Помним: почти все миорелаксанты действуют центрально (на уровне ЦНС), расслабляя мышцы опосредованно.
Исключение — ботулинический токсин (действует локально).

• Баклофен: (Действует на ГАМК-Б рецепторы). Дозировки 10 и 25 мг. Начинаем с 5 мг на ночь.
• Тизанидин (Сирдалуд): (Альфа-2 адреномиметик). Дозировки 2, 4, 6 мг. Стартуем с 2 мг на ночь.
• Толперизон (Мидокалм): (Блокатор натриевых каналов). 50, 150 мг. Рекордсмен по лекарственным взаимодействиям, будьте внимательны!
• Диазепам: Используется редко из-за учетности.

Главный лайфхак назначения: Все центральные миорелаксанты вызывают седацию, сонливость и могут снижать АД.

Предупреждайте пациента: «Если вы выпьете таблетку и сядете за руль — реакция будет снижена».
Используйте побочный эффект во благо: Назначайте препарат на ночь. Пациент расслабится, уснет, а лечебный эффект мы получим.

Титрование: Всегда начинаем с минимальных доз.

Незаменимы, если есть нейропатический компонент боли (например, компрессионная нейропатия полового нерва). Они уменьшают центральную сенситизацию.

«Золотой стандарт» и любимая «конфета» алгологов.

Механизм: аналог ГАМК, блокирует альфа-2-дельта субъединицу кальциевых каналов.
Дозировка: 300–3600 мг/сутки.
Титрование: Медленное! Начинаем с 300 мг вечер, постепенно (за 7–10 дней) доводим до 900 мг/сут. Эффективная доза часто 1200–1800 мг.
Побочные эффекты: Головокружение, атаксия (шадкость), отеки. Осторожно у пожилых (риск падений!).
Правило: Если за 2 месяца нет эффекта — отменяем.

Более мощный и быстрый «брат» габапентина.

Плюсы: Биодоступность 90% (у габапентина ~60%), эффект наступает быстрее, реже вызывает головокружение. Линейная фармакокинетика.
Минусы: Вызывает сильное привыкание и синдром отмены. Строгий учет.
Дозировка: 75, 150, 300 мг. Начинаем с малых доз.
Когда назначаем: При сильной боли (ВАШ 6–7 баллов) или непереносимости габапентина.

Мы используем их не для лечения депрессии, а для активации собственной противоболевой (антиноцицептивной) системы организма.

Старый, мощный, но «тяжелый» препарат.

Дозы: Противоболевые дозы низкие (10–25 мг на ночь), до 50–75 мг.
Побочные эффекты: Выраженные антихолинергические эффекты (сухость во рту, запоры, задержка мочи, тахикардия, набор веса).
Место в терапии: Препарат резерва. Используем, если не сработали современные антидепрессанты или у пациента на них нет денег.

Это препараты первой линии при хронической боли.

Венлафаксин:
Работает через накопление серотонина и норадреналина.

Титрование: Очень медленное (начинаем с 37.5 мг). Рабочая доза от 150 мг.
Минусы: Тяжелый синдром отмены, тошнота в начале приема, потливость, может повышать АД.

Дулоксетин:
Профиль переносимости лучше, чем у венлафаксина.
Дозы: 30 и 60 мг (капсулы). Максимум 120 мг.
Особенность: Часто вызывает запоры (важно для пациентов с тазовой болью!).
Лайфхак: Если нужно начать с малой дозы (15 мг), а капсула 30 мг — иногда приходится вскрывать капсулу и делить гранулы на глаз (off-label), чтобы пациент «зашел» на препарат.

Милнаципран: (Сейчас малодоступен в РФ). Хороший профиль безопасности, не седатирует.

Назначение антидепрессантов — это работа вдолгую. Эффект наступает через 2–3 недели, а побочные эффекты (тревога, бессонница) — сразу. Чтобы пациент не бросил лечение, мы назначаем «прикрытие».

Тразодон (Триттико):

• Улучшает сон (седативный эффект).
• В отличие от СИОЗС, положительно влияет на либидо и эрекцию.
• Осторожно: У мужчин в высоких дозах может вызвать приапизм.

Алимемазин (Тералиджен) / Тиоридазин:

Мягкие нейролептики с противотревожным действием. Корректируют вегетатику.

Гидроксизин (Атаракс):

Анксиолитик, антигистаминный препарат. Не вызывает зависимости.
Важный нюанс: Обладает М-холиноблокирующим свойством. Может вызывать расслабление мочевого пузыря. Это полезно при ГАМП (гиперактивном мочевом пузыре), но опасно при склонности к задержке мочи (например, при аденоме простаты).

Используем для снижения периферической сенситизации.

Беременность: Лидокаин — один из немногих препаратов, разрешенных при беременности и ГВ (с осторожностью в 3 триместре). Это спасение для беременных с сильной болью.

Для блокад: Используем также Бупивакаин или Ропивакаин (длительного действия).

Назначаются коротким курсом при неэффективности других методов или выраженном болевом синдроме. Требуют рецептурных бланков (148-1/у-88).

Трамадол:

Слабый опиоид. Суточная доза до 400 мг.
Удобная форма: Залдиар (Трамадол 37.5 мг + Парацетамол 325 мг). Меньше побочек, хороший эффект.

Тапентадол (Палексия):

Современный препарат. Двойной механизм: агонист мю-опиоидных рецепторов + ингибитор обратного захвата норадреналина.

Сильнее трамадола, но слабее морфина.

Лучше переносится (меньше запоров и тошноты), чем классические опиоиды.

Коллеги, подбор терапии хронической боли — это искусство. Комбинируйте препараты, учитывайте коморбидность, не забывайте про «терапию прикрытия» и обязательно разговаривайте с пациентом, объясняя, как работают эти лекарства. Желаю вам успешных кейсов, а вашим пациентам — жизни без боли!