Ботулинотерапия в Неврологии: Метод лечения Хронической Боли
Ботулинотерапия – это метод лечения, который активно вошел в неврологическую практику за последние десятилетия. Он является быстрым и эффективным способом уменьшить болезненность, особенно у пациентов с хронической мигренью и головной болью напряжения, связанной со спазмом мышц лица.
1. Обзор и История Метода
Спектр Применения
В неврологии ботулинотерапия максимально используется в лечении хронической боли и других состояний:
Историческая Справка
Ботулотоксин начал использоваться ориентировочно с 80-х годов прошлого века. Изначально он применялся в офтальмологии для лечения косоглазия, затем распространился в косметологию, а со временем спектр его применения расширился и активно стал использоваться в неврологии.
В неврологии ботулинотерапия максимально используется в лечении хронической боли и других состояний:
- Спастика
- Гипергидроз
- В офтальмологии (косоглазие) и косметологии.
Историческая Справка
Ботулотоксин начал использоваться ориентировочно с 80-х годов прошлого века. Изначально он применялся в офтальмологии для лечения косоглазия, затем распространился в косметологию, а со временем спектр его применения расширился и активно стал использоваться в неврологии.
2. Механизм Действия
Ботулотоксин имеет два основных эффекта, оба из которых важны в лечении боли.
1. Миорелаксирующее Действие (Основное)
Ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина на пресинаптической мембране. В результате сигнал не переходит от нерва к мышце, и мышца расслабляется, так как не может напрячься.
2. Противовоспалительное Действие (Дополнительное)
Это ключевой эффект в лечении хронической боли. Помимо блокировки ацетилхолина, ботулотоксин уменьшает высвобождение нейромедиаторов боли, таких как:
Таким образом, в лечении лицевых и головных болей помогает не только расслабляющее, но и противовоспалительное действие.
1. Миорелаксирующее Действие (Основное)
Ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина на пресинаптической мембране. В результате сигнал не переходит от нерва к мышце, и мышца расслабляется, так как не может напрячься.
2. Противовоспалительное Действие (Дополнительное)
Это ключевой эффект в лечении хронической боли. Помимо блокировки ацетилхолина, ботулотоксин уменьшает высвобождение нейромедиаторов боли, таких как:
- Субстанция P
- CGRP (Кальцитонин-ген-связанный пептид, известный в контексте мигрени)
- Глутамат
Таким образом, в лечении лицевых и головных болей помогает не только расслабляющее, но и противовоспалительное действие.
3. Препараты и Показания
Препараты на Российском Рынке
В России доступны: Диспорт, Ксеомин, Релатокс.
Важный юридический момент: На данный момент, единственным препаратом, у которого есть официальное показание для применения при хронической мигрени именно в инструкции, является Релатокс. Хотя другие препараты (Диспорт, Ксеомин) также будут давать эффект.
Важный юридический момент: На данный момент, единственным препаратом, у которого есть официальное показание для применения при хронической мигрени именно в инструкции, является Релатокс. Хотя другие препараты (Диспорт, Ксеомин) также будут давать эффект.
Официальное Показание в Неврологии
На данный момент хроническая мигрень — это единственное официальное показание, по которому можно назначать ботулинотерапию пациентам с болью.
Терапия Off-Label
Использование ботулинотерапии при других состояниях, например, выраженном бруксизме (напряжение жевательных мышц), является терапией Off-Label (вне инструкции). В этом случае критически важно:
- Проговаривать это с пациентом.
- Описывать и подписывать необходимые документы.
4. Ботулинотерапия при Хронической Мигрени
Критерии для Кандидатов
Кандидатами являются пациенты, у которых уже произошла хронизация боли и усилилась центральная сенситизация.
Критерии для Кандидатов на Ботулинотерапию при Хронической Мигрени
| Критерий | Описание |
|---|---|
| Официальный (МКГБ) | 15 и более дней с головной болью в месяц, из которых 8 и более дней имеют мигренозные характеристики. Это должно длиться минимум 3 месяца. |
| Практический | Пациенты с частой эпизодической мигренью (13–14 дней/месяц), которые исчерпали пероральную профилактику и имеют высокий риск перехода в хроническую форму. |
Место Ботулинотерапии в Лечении
Согласно последним международным рекомендациям, при хронической мигрени не обязательно начинать с пероральных препаратов (таблеток).
При хронической мигрени из доказанных средств есть только Топирамат, который часто плохо переносится (снижение когнитивных функций, повышение тревожных/депрессивных симптомов).
Ботулинотерапия и моноклональные антитела к CGRP являются более специфическим лечением мигрени.
При наличии показаний, можно сразу начинать с ботулинотерапии, минуя неэффективную или плохо переносимую пероральную терапию.
Преимущества: Воздействие только локальное, отсутствие лекарственных взаимодействий, минимальные побочные эффекты.
При хронической мигрени из доказанных средств есть только Топирамат, который часто плохо переносится (снижение когнитивных функций, повышение тревожных/депрессивных симптомов).
Ботулинотерапия и моноклональные антитела к CGRP являются более специфическим лечением мигрени.
При наличии показаний, можно сразу начинать с ботулинотерапии, минуя неэффективную или плохо переносимую пероральную терапию.
Преимущества: Воздействие только локальное, отсутствие лекарственных взаимодействий, минимальные побочные эффекты.
5. Протокол Инъекций (PREEMPT)
Протокол PREEMPT: Технические Детали
| Параметр | Описание |
|---|---|
| Количество точек | 31 точка инъекции в области головы и шеи. |
| Количество единиц | 155 единиц препарата (стандарт). |
| Максимальная доза | 195 единиц (с учетом дополнительного протокола «Следуй за болью»). |
| Разведение | Обычно 100 единиц ботулотоксина на 2 мл физраствора. |
| Иглы | Рекомендуется использовать 30G для минимизации дискомфорта (уколов много). |
| Дозировка на точку | В каждую точку вводится 5 единиц. |
Протокол PREEMPT: Техника Инъекций и Цели
| Зона | Угол инъекции | Цель |
|---|---|---|
| Глабелла (Процерус, Corrugator) | 90 градусов (перпендикулярно коже). | Ожидается миорелаксирующий эффект. |
| Лоб, Висок, Затылок | 45 градусов (подкожно/поверхностно). | Основная цель — противовоспалительный эффект (блокировка CGRP). |
| Верхняя порция трапециевидной мышцы | Максимально параллельно коже (практически 15 градусов). | Важно колоть поверхностно и легко под кожу, а не в триггерные точки. |
Важные моменты при инъекции:
Перед инъекцией в лоб просят пациента сделать мимические пробы (удивиться), чтобы колоть максимально высоко в активную часть мышцы и избежать опущения бровей/век.
При инъекции в области виска иглу направляют в сторону от лица, чтобы избежать затекания препарата.
«Следуй за болью» (Follow-the-Pain)
После введения основных 155 единиц, можно добавить дополнительные уколы (до 195 единиц), спрашивая пациента, где болит больше всего. Эти зоны обычно включают височные области и затылок, и инъекции здесь могут быть асимметричными.
При инъекции в области виска иглу направляют в сторону от лица, чтобы избежать затекания препарата.
«Следуй за болью» (Follow-the-Pain)
После введения основных 155 единиц, можно добавить дополнительные уколы (до 195 единиц), спрашивая пациента, где болит больше всего. Эти зоны обычно включают височные области и затылок, и инъекции здесь могут быть асимметричными.
6. Режим Лечения и Побочные Эффекты
Частота и Оценка Эффективности
- Процедуру важно повторять каждые 12 недель (3 месяца).
- Эффективность лечения оценивается только через 6 месяцев, то есть после проведения минимум двух процедур.
Это важный момент для проговаривания с пациентом, чтобы избежать разочарования при отсутствии выраженного эффекта после первого сеанса.
Побочные Эффекты и Режим после Ботулинотерапии
| Категория | Риск / Действие |
|---|---|
| Косметический дефект | Возможно опущение века или брови (птоз) при нарушении техники. Это временное явление, проходящее в течение 2–3 месяцев. |
| Противопоказания (временные) | Процедуру не проводят при: воспалении на лице, проявлениях герпес-вирусной инфекции, общих симптомах (температура). |
| Пост-процедурный уход | Максимально первые часы находиться в вертикальном положении, не трогать лицо (массажи, кремы), минимизировать физические активности. |
В целом, при соблюдении протокола, противопоказаний очень мало, а побочные эффекты минимальны.
💡 Заключение: Ботулинотерапия как Специфический Метод Профилактики Мигрени
Ботулинотерапия, основанная на доказательном протоколе PREEMPT, зарекомендовала себя как высокоспецифичный и эффективный метод профилактики хронической мигрени.
Ключевые выводы, вытекающие из практики:
Специфичность: В отличие от многих пероральных препаратов, механизм действия ботулотоксина направлен не только на миорелаксацию, но и на противовоспалительный эффект путем блокирования нейромедиаторов боли (CGRP, Субстанция P).
Выбор лечения: При хронической мигрени ботулинотерапия может быть выбрана как терапия первой линии, без необходимости проводить пациента через неэффективные или плохо переносимые пероральные курсы.
Комплексность: Успех процедуры требует строгого следования протоколу (31 точка, 155–195 единиц) и понимания разных целей инъекций (миорелаксация в области глабеллы и противовоспалительный эффект в других зонах).
Оценка: Поскольку лечение проводится с интервалом в 12 недель, его эффективность следует оценивать только на горизонте 6 месяцев (после двух процедур).
Таким образом, ботулинотерапия представляет собой удобный, безопасный и высокодоказательный инструмент в руках невролога для существенного улучшения качества жизни пациентов с наиболее тяжелой формой головной боли — хронической мигренью.
Специфичность: В отличие от многих пероральных препаратов, механизм действия ботулотоксина направлен не только на миорелаксацию, но и на противовоспалительный эффект путем блокирования нейромедиаторов боли (CGRP, Субстанция P).
Выбор лечения: При хронической мигрени ботулинотерапия может быть выбрана как терапия первой линии, без необходимости проводить пациента через неэффективные или плохо переносимые пероральные курсы.
Комплексность: Успех процедуры требует строгого следования протоколу (31 точка, 155–195 единиц) и понимания разных целей инъекций (миорелаксация в области глабеллы и противовоспалительный эффект в других зонах).
Оценка: Поскольку лечение проводится с интервалом в 12 недель, его эффективность следует оценивать только на горизонте 6 месяцев (после двух процедур).
Таким образом, ботулинотерапия представляет собой удобный, безопасный и высокодоказательный инструмент в руках невролога для существенного улучшения качества жизни пациентов с наиболее тяжелой формой головной боли — хронической мигренью.
Видео-версия статьи
Ботулинотерапия в Неврологии - Ващенко Нина Владимировна
Часто задаваемые вопросы
Можно ли назначать ботулинотерапию при хронической мигрени как терапию первой линии?
Да, согласно статье и последним рекомендациям, при установленном диагнозе "хроническая мигрень" ботулинотерапия (БТА), как и моноклональные антитела к CGRP, может быть назначена в первой линии. Нет необходимости сначала пробовать пероральные препараты, особенно если они плохо переносятся, как, например, Топирамат.
В чем заключается двойной механизм действия ботулотоксина при лечении боли?
Ботулотоксин действует двумя путями: 1) Миорелаксирующее действие — блокирует высвобождение ацетилхолина, что приводит к расслаблению мышц. 2) Противовоспалительное/анальгетическое действие — блокирует высвобождение нейромедиаторов боли, в частности CGRP и субстанции P, что уменьшает нейрогенное воспаление и центральную сенситизацию.
Обязательно ли строго следовать протоколу PREEMPT при инъекциях?
Да, строгое следование протоколу PREEMPT (31 точка, 155 единиц) является ключевым для достижения доказанной эффективности. Протокол "Следуй за болью" (Follow-the-Pain) позволяет добавить до 40 единиц в наиболее болезненные зоны, но только после введения основной дозы.
Когда следует оценивать первичный эффект от ботулинотерапии при мигрени?
Эффективность лечения оценивается не ранее, чем через 6 месяцев, то есть после проведения как минимум двух процедур с интервалом в 12 недель. Важно донести до пациента, что выраженный эффект может отсутствовать после первого сеанса.