Вестибулярная мигрень и болезнь Меньера: «близнецы» в отоневрологии
Болезнь Меньера и вестибулярную мигрень действительно часто путают. Их можно назвать «двойняшками», так как симптомы порой переплетаются настолько тесно, что даже опытный врач не сразу может поставить точный диагноз.
Статистика сурова:
Распространенность вестибулярной мигрени (ВМ) в 5-10 раз выше, чем болезни Меньера.
Однако диагноз «болезнь Меньера» ставится гораздо чаще (гипердиагностика). Пациенты жутко боятся этого диагноза, в то время как вестибулярная мигрень пугает их гораздо меньше. До 50% пациентов с ВМ ранее ошибочно получали диагноз болезни Меньера.
Однако диагноз «болезнь Меньера» ставится гораздо чаще (гипердиагностика). Пациенты жутко боятся этого диагноза, в то время как вестибулярная мигрень пугает их гораздо меньше. До 50% пациентов с ВМ ранее ошибочно получали диагноз болезни Меньера.
«Эффект Чеширского кота»:
В отоневрологии существует «эффект Чеширского кота»: кот появляется и исчезает по частям.
Так и на приеме — у пациента может случиться только один приступ головокружения. Мы видим лишь «улыбку кота» и еще не можем поставить достоверный диагноз.
С вестибулярной мигренью можно ходить годами: сначала начинаются приступы головокружения, а типичная головная боль может присоединиться лишь спустя 8 лет.
Так и на приеме — у пациента может случиться только один приступ головокружения. Мы видим лишь «улыбку кота» и еще не можем поставить достоверный диагноз.
С вестибулярной мигренью можно ходить годами: сначала начинаются приступы головокружения, а типичная головная боль может присоединиться лишь спустя 8 лет.
Клинический случай из практики
Пациентка: Женщина, 48 лет.
Жалобы: Приступы головокружения, шум в ушах, субъективное снижение слуха на левое ухо. Родственники также замечают, что она переспрашивает.
Обследования: МРТ головного мозга и мосто-мозжечковых углов — патологии нет. На аудиограмме — классическое левостороннее снижение слуха (кохлеарный неврит).
Жалобы: Приступы головокружения, шум в ушах, субъективное снижение слуха на левое ухо. Родственники также замечают, что она переспрашивает.
Обследования: МРТ головного мозга и мосто-мозжечковых углов — патологии нет. На аудиограмме — классическое левостороннее снижение слуха (кохлеарный неврит).
Анамнез приступов:
Длительность: от 10 минут до 48 часов.
Характер: Перед «бурными» короткими приступами закладывает левое ухо, появляется шум, снижается слух. После того как она «откружится», слух восстанавливается (флюктуация).
Затяжные приступы (до 48 часов): сопровождаются зрительно-индуцированным головокружением. Пациентка не может смотреть на движущиеся машины, не переносит поездки в транспорте, не может повернуть голову.
Характер: Перед «бурными» короткими приступами закладывает левое ухо, появляется шум, снижается слух. После того как она «откружится», слух восстанавливается (флюктуация).
Затяжные приступы (до 48 часов): сопровождаются зрительно-индуцированным головокружением. Пациентка не может смотреть на движущиеся машины, не переносит поездки в транспорте, не может повернуть голову.
Анамнез по головной боли:
В момент длинных 48-часовых приступов иногда болит половина головы (от 5 до 8 баллов), боль усиливается от физической активности, есть светобоязнь и тошнота. Ранее были сильные головные боли накануне менструаций. На фоне стресса частота головных болей выросла до 3 раз в неделю.
ЛОР-врач, взглянув на аудиограмму, сразу скажет: «Это 100% болезнь Меньера». Но отоневролог увидит здесь кое-что еще.
ЛОР-врач, взглянув на аудиограмму, сразу скажет: «Это 100% болезнь Меньера». Но отоневролог увидит здесь кое-что еще.
Критерии диагностики и проблема «пересечения» симптомов
Критерии болезни Меньера (Общество Барани):
- Два или более приступа самопроизвольного головокружения длительностью от 20 минут до 12 часов.
- Подтвержденная аудиометрией сенсоневральная тугоухость на низких и средних частотах (на графике выглядит как «ковшик»).
- Флюктуация слуховых симптомов (слух то падает, то возвращается, шум в ухе).
Критерии вестибулярной мигрени:
- Не менее 5 приступов вестибулярных симптомов длительностью от 5 минут до 72 часов.
- 50% приступов сопровождаются мигренозными чертами (головная боль, фото/фонофобия, аура).
- Наличие мигрени в анамнезе (пациенты часто считают свою мигрень «обычной головной болью» и не жалуются на нее, пока не расспросишь).
- Характерно позиционное или зрительно-индуцированное головокружение (от мелькания предметов).
Проблема дифференциальной диагностики:
- Временные рамки пересекаются (20 мин - 12 часов при Меньере входят в рамки 5 мин - 72 часа при ВМ). У 40% пациентов с вестибулярной мигренью бывает шум и заложенность в ухе! У 45% пациентов с болезнью Меньера в момент приступа есть мигренозные симптомы!
Главное отличие: При вестибулярной мигрени снижение слуха на аудиометрии встречается крайне редко, у преобладающего большинства — норма. При болезни Меньера снижение слуха есть практически всегда.
Инструментальная диагностика: Специфических тестов для вестибулярной мигрени нет. Электрокохлеография (ЭКоГ) рутинно не назначается. Ее делают только в атипичных случаях или перед хирургическим разрушением лабиринта.
Развязка клинического случая
Что у нашей пациентки? У нее ДВА диагноза одновременно (это очень коморбидные состояния).
За болезнь Меньера говорят: приступы по 10-20 минут, одностороннее снижение слуха на аудиограмме, флюктуация заложенности и шума. Во время такого приступа пациент не может ходить, он просто лежит.
За вестибулярную мигрень говорят: затяжные приступы по 48 часов (для Меньера это нетипично), зрительно-индуцированное головокружение, невозможность двигать головой, мигренозный анамнез и светобоязнь. С таким приступом она могла через силу поехать на работу.
За вестибулярную мигрень говорят: затяжные приступы по 48 часов (для Меньера это нетипично), зрительно-индуцированное головокружение, невозможность двигать головой, мигренозный анамнез и светобоязнь. С таким приступом она могла через силу поехать на работу.
Лечение вестибулярной мигрени
Купирование приступа:
- Вестибулярные супрессанты: дименгидринат (Драмина), прометазин (Пипольфен), бензодиазепины (в условиях стационара).
- Триптаны: например, суматриптан (спрей в нос). Доказательная база по ним пока низкого качества, но в клинической практике они отлично снимают вестибулярный приступ у ряда пациентов.
Профилактическая терапия (как при обычной мигрени):
- Бета-блокаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты, моноклональные антитела.
- Топирамат: любимый препарат многих отоневрологов для ВМ. Отлично работает, но противопоказан при депрессии.
- Венлафаксин: препарат выбора, если у пациента с вестибулярной мигренью есть сопутствующая тревога или депрессия.
Лечение болезни Меньера
Купирование приступа:
Тот же арсенал — дименгидринат, прометазин внутримышечно. Приступы изматывающие, но проходят самостоятельно.
Профилактическая терапия:
- Бетагистин: дозировка 48 мг в сутки (обычно 24 мг 2 раза в день), длительно.
- Диуретики: калийсберегающие, тиазидные, ингибиторы карбоангидразы (Ацетазоламид/Диакарб — с осторожностью, предупреждать о парестезиях). Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) назначать НЕЛЬЗЯ из-за ототоксического эффекта. Препараты назначаются в пульс-режиме (1-2 раза в неделю).
- Диета с жестким ограничением поваренной соли (обязательно!).
- Интратимпанальное введение дексаметазона (укол через барабанную перепонку). Снижает частоту приступов головокружения, но слух, к сожалению, не возвращает.
Важный нюанс отоневрологии:
Более 50% пациентов с этими диагнозами страдают тревожными или депрессивными расстройствами. Вы можете назначить идеальную консервативную терапию, но приступы продолжатся, пока вы не начнете лечить тревогу антидепрессантами. Лечение психики часто приводит к чудесному исцелению от стойкого головокружения.
Видео-версия статьи
Вестибулярная мигрень и болезнь Меньера: «близнецы» в отоневрологии