Туберозный склероз: диагностика, критерии и терапия эпилепсии

Термин «Факоматозы» (от греч. phakos — пятно, чечевица) до сих пор широко используется, хотя его происхождение курьезно. Его ввел в 1921 году голландский офтальмолог Ян ван дер Хуве.

Изначально термин описывал поражения сетчатки при нейрофиброматозе, но закрепился за всей группой заболеваний.

В 1931 году невролог Пол Яковлев и психиатр Райли Гатри предложили более точный термин — «нейрокутанные» или «нейрокожные синдромы».Эти заболевания объединяет поражение органов, имеющих общее эктодермальное происхождение (кожа, глаза, нервная система).

Однако современная наука смотрит глубже: сейчас мы классифицируем эти синдромы на молекулярно-генетическом уровне (например, mTOR-патии, к которым относится туберозный склероз, или RAS-патии).

Тип наследования: Аутосомно-доминантный.

Генетика: Патогенные варианты в генах TSC1 (белок гамартин) или TSC2 (белок туберин). До 70% случаев вызваны мутациями в гене TSC2 (они протекают тяжелее).

Спонтанные мутации: Очень часто (до 68%) ребенок рождается у абсолютно здоровых родителей (мутация de novo).

Патогенез: mTOR-патия

Гены TSC1 и TSC2 кодируют белки, которые в норме образуют ингибирующий комплекс и подавляют сигнальный путь mTOR. Этот путь отвечает за клеточный рост и пролиферацию.При мутации «тормоз» ломается → путь mTOR гиперактивен → клетки делятся бесконтрольно → образуются доброкачественные опухоли (гамартомы) в разных органах.

Важно! Туберозный склероз — это клинический диагноз. Даже если генетический анализ не нашел мутацию (это бывает в 10–15% случаев), но клинические критерии выполнены — мы ставим диагноз.

2 больших критерия ИЛИ 1 большой + 2 малых критерия.
Большие критерии:

• Гипомеланотические пятна (≥3 шт, диаметр ≥5 мм).
• Ангиофибромы лица (≥3) или фиброзная бляшка на голове.
• Унгуальные (околоногтевые) фибромы (≥2).
• Участок «шагреневой кожи».
• Множественные гамартомы сетчатки.
• Корковые дисплазии (≥3): туберы и линии миграции белого вещества.
• Субэпендимальные узлы (SEN).
• Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (SEGA).
• Рабдомиомы сердца.
• Лимфангиолейомиоматоз (LAM) *.
• Ангиомиолипомы почек (≥2) *.

* Сочетание только двух критериев LAM и ангиомиолипом не считается диагнозом туберозного склероза.

Малые критерии:

• Пятна по типу «конфетти» на коже.
• Множественные углубления в эмали зубов (>3).
• Внутриротовые фибромы (на деснах).
• Множественные кисты почек.
• Внепочечные гамартомы.
• Ахроматический участок сетчатки.

Встречаются у 50% детей.

• Часто диагностируются внутриутробно (с 20-й недели).
• Имеют тенденцию к спонтанному регрессу (исчезают сами с возрастом).
• Главный риск: аритмии (синдром WPW) или обструкция выводного тракта (редко).

Ангиомиолипомы (риск кровотечений при больших размерах) и кисты. Требуют контроля.

Эпилепсия встречается у 78% пациентов. Это главная причина инвалидизации.

• Дебютируют очень рано: в 3–5 месяцев.
• Могут трансформироваться в фокальные приступы или синдром Леннокса-Гасто.

Важно: У пациентов с TSC на ЭЭГ может не быть паттерна гипсритмии, но спазмы есть! Лечить нужно обязательно.

Вигабатрин (Сабрил):

• Препарат первой линии при TSC (в отличие от других видов эпилепсии).
• Дозировка: до 150 мг/кг/сут (быстрая титрация).

Превентивная терапия: Если мы видим на ЭЭГ эпиактивность (даже без приступов!), мы обязаны начать лечение Вигабатрином (100 мг/кг/сут). Это достоверно улучшает когнитивный прогноз ребенка.

• При инфантильных спазмах: Гормоны (Преднизолон, Синактен).
• При фокальных приступах: Топирамат, Клобазам.

Осторожно: Окскарбазепин у детей до 2 лет может усугубить (аггравировать) спазмы.

Это таргетная терапия, действующая на причину болезни (патогенетическая).
Применяется при:

• SEGA (опухоль мозга) > 1 см.
• Ангиомиолипомах почек > 3 см.
• Фармакорезистентной эпилепсии (с 2 лет).

Туберозный склероз — диагноз, который требует пожизненного наблюдения. Ранняя диагностика (даже внутриутробная по рабдомиомам) и превентивная терапия эпилепсии Вигабатрином дают ребенку шанс на сохранный интеллект и нормальную жизнь.